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如何早期快速甄别急性胸痛,赶紧来get这些要点!|CCIF 2022(胸痛诊断要点) [复制链接]
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2022-11-25 18:20:06   
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胸痛是急诊就诊的第二大常见原因,病因复杂,涉及多个器官和系统,严重时可危及患者生命早期进行快速甄别有助于挽救患者生命、改善预后在第二十五届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2022)上,来自西双版纳傣族自治州人民医院的王雅锋教授对此进行了介绍。

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胸痛概述1.胸痛定义胸痛中的“胸”不能局限于胸部,可包括胸廓、上腹部、上背部、咽喉、下颌部、肩膀、上肢“痛”不仅可包括疼痛,还应包含压迫感、紧缩感、饱胀感、嗳气和不适2.发病年龄✎青少年发病:多见于流行性胸痛、心肌炎等;。

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✎青壮年发病:多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等;✎中老年发病:多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等3.伴随症状✎胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:可见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;。

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✎胸痛伴咳血:可见于肺栓塞、支气管肺癌;✎胸痛伴发热:可见于肺炎、胸膜炎、心包炎;✎胸痛伴呼吸困难:提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿;✎胸痛伴吞咽困难:见于食道疾病;

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✎胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:功能性胸痛4.部位✎心前区疼痛:可见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤;✎胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等;✎后背痛:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等;。

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✎放射痛:多见于心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤;✎上腹痛疼痛:见于胃部疾病、心绞痛、心梗等5.疼痛性质✎压榨样疼痛:心绞痛、急性心梗等;✎撕裂样疼痛:主动脉夹层等;✎针刺样疼痛:神经官能症、肋间神经痛等;。

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✎烧灼样疼痛:心绞痛、消化道疾病等;✎酸痛:肌痛等6.持续时间✎瞬间或15s之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、心脏神经官能症等;✎2-10 min:心绞痛;✎10-30 min:心绞痛、急性心梗;✎30 min或持续数小时:急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹和骨骼肌痛。

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7.发病诱因及缓解因素✎劳累、饱食、情绪激动诱发:多见于心绞痛、急性心梗;✎与咳嗽、深呼吸相关:见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;✎吞咽诱发:多见于食管及纵隔疾病;✎运动后减轻:多见于心脏神经症;✎休息和含服硝酸甘油减轻:见于心绞痛;

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✎转动身体疼痛加剧:见于脊神经后根疾病所致胸痛患者可进行哪些检查?1.胸痛问诊要点✎疼痛的部位和放射部位;✎疼痛的性质;✎疼痛诱发及加重的因素;✎疼痛的时限;✎疼痛的频度;✎疼痛缓解的因素;✎疼痛的伴随症状。

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2.胸痛体格检查✎体征:血压、四肢脉搏;✎皮肤:湿冷:✎颈部:有无异常搏动?气管位置如何?✎胸廓:有无单侧隆起?皮肤是否发生改变?有无触痛、压痛?✎肺部:有无呼吸音改变、胸膜摩擦音;✎心脏:心界如何?心音、杂音、心包摩擦音的情况如何;

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✎腹部:有无压痛等,疼痛的部位在哪?3.胸痛的辅助检查✎心电图;✎血常规;✎D-二聚体;✎心肌坏死标志物;✎血气分析;✎X线检查;✎心脏超声、腹部B超;✎主动脉螺旋CT、MRI;✎冠状动脉造影等如何识别高危胸痛?。

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1.表情患者往往表现出比较痛苦的表情2.症状✎疼痛性质:剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移;✎伴随症状:大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难;✎既往史:高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术;✎持续时间:>20min。

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3.体征✎血压:180/1 10mmHg,四肢血压是否对称;✎心律/率:是否不齐;是否严重心动过缓或过速;✎心脏杂音:特别是收缩期杂音不同类型高危胸痛诊断要点1.主动脉夹层的诊断要点。

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✎症状ღ撕裂样疼痛;ღ疼痛向后背、髋部或下肢放射;ღ多个器官有缺血表现✎体征ღ血压升高;ღ双上肢血压差别明显;ღ脉搏减弱或消失;ღ心脏杂音✎影像学ღ主动脉增强CT是首选;ღ有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心脏超声。

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2.肺栓塞的诊断要点✎症状和体征ღ呼吸困难;ღ快速呼吸;ღ胸膜炎样胸痛;ღ咳嗽;ღ咯血;ღ下肢静脉血栓表现;ღ体征往往无特异性✎辅助检查ღ心电图往往无特异性,SⅠQⅢTⅢ不多见;ღD-二聚体阳性ღ肺动脉CTA有较高的诊断价值;。

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ღ心超提示右心负荷增加3.气胸的诊断要点✎症状ღ突发呼吸困难;ღ突发胸膜炎样胸痛;ღ严重者出现呼吸循环障碍;✎体征ღ纵膈移位;ღ呼吸音减弱;ღ叩诊呈过清音或鼓音;ღ有时可合并胸腔积液体征;✎辅助检查ღ胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影,称气胸线;

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ღCT表现为胸膜腔内极低密度气体影,伴肺组织萎缩改变4.ACS(1)典型临床表现✎部位ღ多位于胸骨后,可放射至颈肩部、下颌、 上腹或左前臂✎性质ღ呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等✎诱因ღ稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因;。

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ღUA和心梗可无诱因,可在静息下发病✎持续时间ღ稳定性心绞痛一般持续2- 10 min,休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解;ღUA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加;ღ心梗的胸痛持续时间常>30min。

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(2)不典型临床表现✎不常见部位严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂,但是单独累及这些部位的疼痛很少见其他部位,如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及✎不典型胸痛不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛女性、老年、糖尿病患者、心衰患者常缺乏胸痛表现,此类患者需注意“心绞痛等同症状”。

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✎心绞痛的等同症状可由心肌缺血引起,包括虛弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等心电图是早期快速识别ACS的重要工具✎NSTE-ACS的心电图表现:ღ典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1 mv或T波改变,并呈动态变化;。

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ღ变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高;ღ初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解,需要每间隔5-10 min复查1次心电图✎STEMI的心电图表现:ღ典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高;。

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ღ新发的左束支传导阻滞也提示STEMI;ღ心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期建议在10 min内完成首份12/18导联心电图检查图1为STEMI的典型心电图演变过程,在诊断心梗时可作为参考,其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标。

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图1 A-E为STEMI的典型心电图演变过程:T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成心肌肌钙蛋白检测有助于早期识别心梗✎心肌损伤:ღ心肌肌钙蛋白值(cTn)升高,且至少1个值高于参考上限(URL)时,应使用“心肌损伤”一词。

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如果cTn值升高和/或降低,则考虑为急性心肌损伤✎心梗:当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象,且检测到cTn值上升和/或下降,且至少1个值高于第99百分位URL,且至少1个值符合以下条件时,应使用“急性心梗”一词:

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ღ缺血症状;ღ新发缺血性心电图改变;ღ病理性Q波形成;ღ影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常;ღ冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓在何时检测肌钙蛋白?✎对于症状显示为ACS的患者,应快速确定ACS的可能性,在设备到手10min之内行12导联心电图检查(Ⅰ,C)。

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✎对于初始无诊断性心电图结果但有症状的患者,每隔15min-30min行心电图检查(Ⅰ,C)✎对于所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测,如cTnl 、cTnT(Ⅰ,A)✎对于症状显示为ACS的患者,症状发生的时候和3-6h后,行心肌肌钙蛋白检测(Ⅰ,A)。

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✎对于有心电图和/或中/高风险的ACS,但初始肌钙蛋白水平正常的患者,6h后再检测肌钙蛋白水平(Ⅰ,A)✎症状不明确时,需考虑呈现时间,以评估肌钙蛋白值(Ⅰ,A)✎对于初始无诊断性心电图结果,但有中/高风险ACS的患者,需补充做V7、V8、V9。

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导联心电图(Ⅱa,B)✎对于初始无诊断性心电图结果,但有中/高风险ACS的患者,可以考虑持续采用12导联心电图进行监控(Ⅱb,B)✎对于疑似ACS的患者,可以考虑用BNP或NT-pro-BNP评估风险(Ⅱb,B)。

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急性胸痛的快速甄别与处理1.急性胸痛处理原则✎首先排除最危险最紧急的疾病;✎对危及生命的胸痛,一旦确诊,即应纳入快速通道;✎对不能明确诊断的患者应常规留院观察,严防发生离院后猝死等恶性事件;✎剔除低危胸痛,避免盲目住院,降低医疗费用。

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2.急性胸痛的快速甄别✎根据急性胸痛分诊流程图等对胸痛进行分诊;✎进行相关辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断。

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图2 急性胸痛的分诊流程3.急性胸痛处理✎10 min内完成第一份12导联心电图,吸氧、监测血压,建立静脉通路(怀疑右室、后壁心梗患者进行18导联心电图),首先除外心源性✎查体,重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征。

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✎对于怀疑ACS患者,上传心电图至胸痛中心微信群;✎记录相关时间节点(精确到分钟,以手机-互联网网络时间为准)✎若确定为需要急诊冠脉介入或急诊手术患者,进行简单术前沟通✎若怀疑非ACS性胸痛,联系接收部门尽快安排CT、超声等相关检查。

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结语✎胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性,更要强调临床思维和可操作性;✎在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践;✎急性胸痛病因众多,需优先排查致命性胸痛。

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